【 予診票 】
●一般の方 　　：　受付配布もしくはこちらを印刷
　　　　　　　　　　　　　　　☞ 　インフルエンザ予診票
●６５歳以上の方 ： 専用の予診票があるので受付配布のみ

予診票はあらかじめ自宅で全て記入し（体温を含む）、診察券・保険証またはマイナンバーカードとともに持参してください

院内での記入はできません
混雑を避けるため、ご協力お願い致します

接種希望者は診察終了時間の３０分前までに受付をお願いします

 【 費用 】
１回目　４，０００円　　２回目　４，０００円
市内在住の６５歳以上の方は１回目２，３００円（２０２５年１２月末まで）
※２回接種を希望される場合の２回目は４，０００円

 【 接種実施期間 】
２０２５年１０月１日（水）～

予約は受け付けておりません。接種希望当日にご自宅で検温を済ませ、予診票に全てご記入の上持参いただいた方から接種いたします。

※ワクチンの供給量および在庫状況により、一時的に中断することや終了する場合があります。ご了承ください